创伤救治讲座
第四军医大学西京医院麻醉科
侯立朝
www.houlichao.com
1. 初级创伤救治教学指导手册
作者：Stephen Swallow , Diane Wilkinson
2. 初级创伤救治手册
作者：Dr Douglas Wilkinson & Dr Marcus Skinner
澳大利亚麻醉学会资助
世界麻醉学会联盟初级创伤救治委员会发行
更详细的信息和资料可从初级创伤救治委员会总部获得Email: ptc@nda.dx.ac.uk
创伤救治教学的意义
在现在社会里，交通意外和工伤事故占相当比例。早期有效的治疗可减少这种创伤的发病率和死亡率
可为战伤救治提供指导
可为和平时期的军事训练提供医疗安全服务
创伤救治教学的目的
创伤救治教学的目标
熟悉创伤管理的特点
能及时准确地评估创伤患者的病情
能复苏和稳定创伤患者
掌握如何在基层医院组织初步的创伤救治
创伤救治教学的必要性
目前公路交通及运输工具的发展导致创伤发生率和死亡率迅速增加
自然灾害对人类的侵害尚难以避免
战伤创伤及军事训练中创伤的救治需要
许多基层医院不得不面对交通及其它灾难性事故所导致的越来越多的受害者
创伤救治步骤
处理严重多发伤时
要有轻重缓急的意识！即应首先搞清楚哪些情况可危及患者的生命安全！
首先要确认是否有下列情况出现：
气道堵塞
伴呼吸困难的胸部损伤
严重的外出血或内出血
腹部损伤
如果同时有多个患者，应按严重程度决定其接受治疗的顺序！
这取决于医务人员的素质和医疗设备条件
创伤初步救治基本步骤
A airway 气道管理
B breathing 呼吸管理
C circulation 循环管理
D disability 神经功能评估
E exposure 全身检查
气道管理
评估气道：伤者能否说话，呼吸是否费力？如果存在呼吸道堵塞，应考虑如下步骤：
清理口内异物或分泌物（如果有的话）
托起下颌（舌体附着在颌骨上）
放置口咽或鼻咽通气道
气管内插管，插管时应注意保持颈部在中线位
呼吸管理
首先应再次评估气道是否通畅、呼吸是否正常。如果不正常，应考虑如下步骤：
张力性气胸和血胸的引流减压
关闭开放性胸外伤
人工辅助呼吸
如果有条件应充分供氧！
循环管理
实施循环管理应再次检查氧供、气道和呼吸等情况。如果循环不正常，应考虑如下步骤：
止血
如果有可能应建立2条静脉通道
输液
神经功能评估
应尽快作出神经功能评估：是否有呼应，对疼痛有无语言应答，是否有意识不清。如果来不及做Glasgow评分，则采用AVPU系统评估法：
A awake 清醒
V verbal response 有无语言应答
P painful response 对痛刺激有无反应
U unresponsive 无反应
全身检查
脱去伤者全身衣服，查找受伤部位。如果考虑有颈部或脊椎损伤，制动就显得尤为重要
气道管理2-1
1. 与患者交谈：患者语言清晰说明气道通畅；意识不清患者多需要气道和通气支持；如果考虑存在头颈部或胸部损伤，在气管插管时应注意保护颈椎；气道堵塞多源于意识不清患者的舌后坠
2. 充分供氧（如果有条件，给予简易呼吸器或面罩吸氧）
气道管理2-2
3. 气道评估：气道堵塞的症状有：打鼾或打呼噜；喘鸣或呼吸音异常；焦虑不安（低氧时）；呼吸费力或反常呼吸；发绀。特别要警惕气道异物。此时绝对禁忌静脉给予镇静药。
4. 考虑有无必要做进一步的处理：需要进一步处理的指征有：气道阻塞；颈部穿透伤并伴有不断增大的血肿；窒息；低氧；严重颅脑损伤；胸部损伤；上颌损伤。
呼吸管理5-1
1. 查看呼吸次数是必不可少的，并注意是否存在以下情况：
发绀
穿透伤
连枷胸
开放性胸外伤
呼吸费力
呼吸管理5-2
2. 触诊
气管移位
肋骨骨折
皮下气肿
叩诊对鉴别诊断血胸和气胸很有用处
呼吸管理5-3
3. 听诊
气胸（患侧呼吸音低）
异常呼吸音
呼吸管理5-4
4. 复苏结果
如果在X线检查前就存在呼吸困难，可先行肋间隙穿刺，在胸膜腔放置引流管引流血液和气体
当存在插管指征但又无法插管时，可直接切开环甲膜建立气道
呼吸管理5-5 注意事项
若有条件，应持续吸氧直到病情完全稳定
若怀疑有张力性气胸，应马上用粗针头在第二肋间隙穿刺进入胸膜腔减压，为放置肋间负压引流管争取时间
如果不可能在短时间内成功插管，应首先考虑切开环甲膜行气管造口。当然这必须有技术熟练的医务人员和足够的设备。当然这不适合于一些特殊场合
循环管理(13-1)
休克的概念
所谓休克是指由于器官和组织灌注不足，严重时伴有代谢性酸中毒和少尿。在创伤患者最常发生的是低血容量性休克
休克的诊断依据：低血压、心动过速、呼吸急促及低体温、面色苍白、四肢湿冷、毛细血管再充盈时间延长、尿量减少
循环管理(13-2) —休克类型
出血性休克
心源性休克
感染性休克
神经源性休克
循环管理(13-3)
出血性休克（低血容量性休克）
l 出血性休克：
l 多见于急性失血或失液。创伤后的失血量常难以估计，尤其在顿挫伤患者容易低估失血量。需要注意的有：
l 胸膜腔和腹腔可能隐藏有大量的血液
l 股动脉干破裂时，失血量至少可达到2升
l 骨盆骨折时，失血量常超过2升
循环管理(13-4) --心源性休克
心源性休克：
常见于心功能低下，常见原因有：
心肌挫伤
心包填塞
张力性气胸（由此导致回心血量骤减）
心脏穿透伤
心肌梗死
此时颈内静脉压的测定非常必要，有条件时应监测并记录心电图
循环管理(13-5) —神经源性休克
神经源性休克：
见于脊髓损伤等引起的交感神经张力下降
多伴有低血压
可不伴有反射性心动过速或皮肤血管收缩
循环管理(13-6) —感染性休克
感染性休克：
创伤早期少见
但多为创伤后几周内导致患者死亡的直接原因（通过多脏器功能衰竭）
最常见于腹部穿透伤和烧伤患者
临床实例
一例54岁男性病人， “高处跌落伤”，脊柱CT结果：“胸4、5、7、12椎体骨折”
入住我院骨三科后第3天出现呼吸窘迫症状并转入我ICU，当时考虑为“急性肺损伤”，给予建立人工通气道、机械辅助呼吸等治疗
入ICU第2天开始出现腹胀，且呈进行性加重，第4天行剖腹探查术，发现胃穿孔。
循环管理(13-7) —循环复苏措施
循环复苏措施的目的：恢复组织氧供
与大量失血时一样，循环复苏时应首先考虑液体复苏
建立良好的静脉液体通道必不可少
如果有可能，应预先加温所输注晶体液，以维持体温稳定。低体温可导致凝雪机制紊乱
应注意避免输注含糖液体
应及时采样做实验室检查和交叉配血
循环管理(13-8) —循环复苏措施
尿量：是反映循环储备的一个指标，不应少于0.5ml/kg/h。意识不清的患者如持续处于休克状态，则需保留尿管。少尿及代谢性酸中毒的存在是组织器官灌注不足的结果
输血：首先要考虑采血困难；再者应注意可能存在血液不相容及感染乙肝和艾滋病病毒的风险；如果血色素水平低于7克且仍有活动性出血时，就必须认真对待输血这个问题
循环管理(13-9) —循环复苏措施
肢体损伤止血：
止血带不仅不起作用，而且可引起再灌注综合征，加重原发伤
加压包扎值得推荐，对也不是完全之策
对高能穿透伤和截断伤引起的严重出血，应通过筋膜下填塞纱布块，在近端供应动脉处及整个受伤肢体进行加压包扎，才能控制住
循环管理(13-10) —循环复苏措施
胸部损伤止血：
胸壁动脉出血最常见
放置胸腔引流、间断吸引及有效镇痛（常静脉注射氯胺酮）可增加肺容量和止血
循环管理(13-11) —循环复苏措施
腹部损伤止血：
如果液体复苏仍不能维持收缩压在80～90mmHg，应尽快实施微创开腹术：用纱布填塞腹内出血，然后在30分钟内用止血钳暂时钳闭腹中线切口
微创开腹术并非外科手术，而是一个复苏措施，应在氯胺酮麻醉下由高年资医生和护士来严格实施
在微创开腹术实施之前需严格掌握适应证，如使用恰当，就能救命
循环管理(13-12) —循环复苏措施
容量替代与保温：
容量替代治疗应注意保温：生理凝血功能在体温38.5℃时处于最佳状态；当中心体温低于35℃时，止血就显得十分困难，对药物的敏感性也下降
室外环境下长时间实施救治时，受伤者发生低体温很常见，即使在热带环境中也是如此
降温很容易，但复温很难，因而预防低体温十分重要
所有的口服和静脉液体都应维持在40℃～42℃。使用室温就意味着降温
循环管理(13-13)—循环复苏措施
液体复苏与氯胺酮镇痛：
低血压液体复苏：如果患者凝血机制不稳定，应控制输液量维持收缩压在80～90mmHg
失胶体，补晶体：据病情选择一定的晶:胶比
在存在吞咽反射的非腹部损伤病人，口服液体复苏比较安全有效：口服液体应是低糖低盐液体；高渗液可致血浆渗透压增高，并超过肠道粘膜的渗透压，易产生负面效应；稀米粥所含食物成份少，值得推荐
镇痛药选择：反复静脉注射0.2mg/kg氯胺酮，具有正性肌力作用，但不影响吞咽反射，特别在转运危重病人时
进一步检查（5-1）
只有当病情基本稳定时，才考虑做进一步检查
如果病情恶化，应立即再次实施初级救治程序（ A 气道管理；B 呼吸管理；C 循环管理；D 神经功能评估；E 全身检查）
进一步检查(5-2)全身检查
1. 头颅检查：
头皮和眼部异常情况
外耳道和巩膜检查
眶周软组织损伤程度检查
2. 颈部检查
穿透伤
皮下气肿
气管移位
颈静脉充盈
进一步检查(5-3)全身检查
3. 神经功能学检查：
脑功能检查采用Glasgow昏迷评分法
脊髓运动功能
感觉和反射功能
4. 胸部检查
锁骨和所有的肋骨
呼吸音和心音
心电图监测（如果有条件）
进一步检查(5-4)全身检查
5. 腹部检查：
腹部穿透伤多需要手术探查
钝挫伤需要插入鼻胃管（复合面部损伤的除外）
直肠检查
插入尿管
6. 骨盆和肢体检查
骨折
末端动脉搏动
刀砍伤，一般的青肿伤及其他的轻微伤
进一步检查(5-5)全身检查
7. X线检查：
胸部及颈椎X线检查（重要的是要看清所有7个颈椎）
骨盆和长骨X线检查
当存在头部损伤而不伴有局灶性神经功能障碍时，头颅X片对诊断有无颅骨骨折十分有用
其它的可选择的检查。
胸部和骨盆X线检查在实施初步救治时特别重要
胸部损伤(13-1)
在创伤致死的患者中，约1/4可归因于胸部损伤
即刻死亡则主要是由于心脏和大血管破裂
胸部损伤所致的早期死亡多见于气道阻塞、心包填塞或误吸
胸部损伤(13-2)
1. 呼吸困难多见于:
肋骨骨折/连枷胸
气胸
张力性气胸
血胸
肺挫裂伤
开放性气胸
误吸
胸部损伤(13-3)
2. 出血性休克见于：
血胸
纵隔积血
3. 肋骨骨折：
骨折的肋骨多在患侧肺的着力部位并可能引起肺挫裂伤或肺破裂
在高龄患者，轻微的损伤就可造成肋骨骨折
一般经过10天至2周的时间肋骨才能稳定下来
伴有骨痂形成的肋骨愈合，大约在6周后才能看到
胸部损伤(13-4)
4. 连枷胸：
在一个呼吸周期中，不稳定的胸壁能自由活动，并有反常运动
常引起严重的呼吸困难
5. 张力性气胸：
当空气进入胸膜腔但无法排出时就形成张力性气胸
患侧胸腔内压进行性增高，引起纵隔摆动
病人表现为气短和低氧
在插入肋间闭式引流管前需紧急刺入粗针头减压
高压的空气可使气管偏离中线，后期使气管移位
胸部损伤(13-5)
6. 血胸：
多见于胸部穿透伤，如果出血过多，就会发生低血容量性休克，由于患侧肺受压，有可能出现呼吸窘迫综合征
最好的治疗方法：放置一根较粗的胸腔引流管
插入胸腔引流管后出血停止，出血量在500～1500ml的血胸，可单用这种闭式引流方法治疗
插入胸腔引流管后，出血量大于1500～2000ml或者仍有活动性出血，且出血量在200～300ml/h的血胸是需要进一步治疗的指征：如开胸手术
胸部损伤(13-6)
7. 肺挫裂伤：
多见于胸部损伤，可危及患者生命安全
症状出现较慢；病程可延及伤后24h
可发生在一些高速事故中，如高空坠落伤、高速弹道伤
症状和体征：气短、呼吸急促；低氧血症；心动过速；呼吸音减弱或消失；肋骨骨折；发绀
胸部损伤(13-7)
8. 开放性胸外伤：
由于患侧肺暴露在大气下，可发生肺萎陷和纵隔向患侧移位
救治必须迅速
必须设法堵住胸壁破口，如使用塑料袋，直到抵达医院
严重者需给予肋间引流、气管插管和正压通气
创伤时有可能发生心肌挫裂伤、心包填塞、胸部大血管损伤、气管或主支气管破裂、食道损伤和膈肌损伤，且在基层医院具有较高的死亡率
胸部损伤(13-8)
9. 心肌挫裂伤：
多发于一些伴有胸骨及肋骨骨折的胸部钝挫伤患者
常见表现：心电图异常、心肌酶譜升高。需与心肌梗塞鉴别
如有条件，应给予心电图监测。
其发生率之高超出意料之外，可能成为日后突发死亡的一个原因
胸部损伤(13-9)
10. 心包填塞：
心脏穿透伤是地区突发死亡的一个主要原因
心脏挫裂伤很少伴有心包填塞
如果怀疑有心包填塞，应尽早实施心包穿刺术
心包填塞常见症状：休克；颈静脉努张；四肢湿冷但无气胸；心音消失
心包穿刺术是首选治疗措施
胸部损伤(13-10)
11. 胸部大血管损伤：
肺静脉和肺动脉的损伤常是致命的，是即刻死亡的主要原因之一
12. 气管或主支气管破裂：
是比较严重的损伤，其死亡率至少在50％以上
支气管破裂中的绝大多数（80％）是在隆突下2.5cm以内
常见症状：咯血；呼吸困难；皮下和纵隔气肿；偶见紫绀
胸部损伤(13-11)
13. 食道损伤：
食道钝挫伤罕见，食道穿孔常见
如果并发纵隔炎症而没有被及时被发现，则常常是致命的
常主诉上腹部和胸部突发尖锐样疼痛，并放射到背部
可有呼吸困难、紫绀、休克，但多出现在晚期
胸部损伤(13-12)
14. 膈肌损伤：
常见于胸部钝挫伤，多见于车祸中
常漏诊，不易发现。故所有的胸部穿透伤均应怀疑有膈肌损伤
穿透伤在第四前肋间隙以下
穿透伤在第六侧肋间隙
穿透伤在第八后肋间隙
左侧多见
胸部损伤(13-13)
15. 胸主动脉破裂：
多发生于严重的减速伤患者，如交通事故伤或高空坠落伤
当心输出量降至5升/min以下，总血容量（成人）降至5升时，具有较高的死亡率
腹部损伤(8-1)
多发伤多有腹部伤
穿透伤最常见的是肝脏
在钝挫伤中脾脏最易被撕破
腹部损伤(8-2)
腹部损伤的初步检查应包括：A（气道和颈椎）、B（呼吸）、C（循环）、D（神经功能评估）和E（全身检查）
对于严重事故中的任何一个受伤者，在得到确诊之前，均应考虑其有腹部损伤的可能
被忽视的腹部损伤是创伤后可预防的一个常见致病原因
腹部损伤(8-3)
• 腹部损伤基本有两类：①穿透伤：枪伤；刀刺伤；②非穿透伤：挤压伤；碾挫伤；束带伤；加速伤或减速伤
大约有20%的创伤病人伴有腹腔急性内出血，在初步检查时并没有腹膜刺激征，因此有待于进一步检查
碾挫伤很难评估，特别是在意识不清时，可能需要腹腔冲洗
要排除腹部损伤，剖腹探查术可能是最佳手段
腹部损伤(8-4)
系统的腹部物理检查还应包括直肠检查，以评估：①括约肌功能；②直肠壁的完整性；③直肠有无出血；④前列腺的情况
注意检查尿道外口有无出血
女性患者应注意排除妊娠，因为胎儿可以救治。但救治胎儿的最佳措施是对母亲进行复苏抢救
但足月妊娠妇女只有当胎儿娩出后才能进行适当地抢救，此时应对其困难程度进行评估
腹部损伤(8-5)
诊断性腹腔穿刺可能有助于判定腹腔内是否积血或肠管漏出液
如有疑问，剖腹探查术仍是最佳诊断手段
腹部损伤(8-6)
腹腔穿刺指征：①不明原因的腹痛；②下胸部损伤；③低血压，血细胞压积不明原因地下降；④腹部损伤且有精神不正常（酒精中毒、脑损伤）；⑤同时有胸部损伤和脊髓损伤；⑥骨盆骨折
诊断腹腔穿刺相对禁忌征：妊娠；以往曾行腹部手术；操作者缺乏经验；其结果不可能改变你的处理方案
腹部损伤(8-7)
有关腹部损伤的其它特殊之处：
骨盆骨折：
多并发有大出血和泌尿道损伤
应做直肠检查，了解前列腺情况及直肠有无出血，了解直肠和会阴部有无撕裂伤
骨盆X线检查
腹部损伤(8-8)
骨盆骨折的处理方案：
初步复苏（ABC）
输液
制动，判断有无手术指征
镇痛
颅脑损伤(8-1)
如果不能对颅脑损伤做到早期诊断，病人的生存率及预后很差
低氧血症和低血压可增加颅脑损伤患者的死亡率
颅脑损伤(8-2)
1. 下面讲的一些情况有潜在危险，但基层医院很难诊治。重要的是根据你的经验和条件尽力治疗，必须做到早期诊断，早期处理：
急性硬膜外损伤－－基本体征：①神志由清醒转为昏迷，并很快恶化；②脑膜中动脉出血并伴有颅内压快速升高；③对侧偏瘫，同侧瞳孔固定
颅脑损伤(8-3)
急性硬膜下血肿－－硬膜下间隙有凝血块并伴有局部脑组织严重挫裂伤。原因是皮质和硬膜之间的桥静脉被撕破
处理方案：手术治疗，并尽快钻孔减压
颅脑损伤(8-4)
2. 下列情况应保守治疗，因为此时做手术也不可能改善结果：
头颅基底部骨折－眼睑青肿（熊猫眼）或乳突青肿，耳鼻部脑脊液漏
脑挫裂伤－ 一过性意识改变
凹陷性颅骨骨折－破碎的颅骨片能刺破硬膜和脑组织
脑内血肿多见于急性损伤或者继发于脑挫裂伤后
颅脑损伤(8-5)
3. 颅脑损伤诊断和复苏最常见的失误有：
未能及时实施初步复苏，未能按轻重缓急处理
未能发现潜在的颅脑损伤
未能对病人进行基本的神经功能学检查
未能在病情恶化时再次检查
颅脑损伤(8-6)处理
一旦气道、呼吸和循环（如果有条件使颈椎制动）稳定，除监测记录病人的生命体征参数外，还必须监测记录病人的神经功能状态。可进行Glasgow评分：
Glasgow评分<8分，表明有严重颅脑损伤
Glasgow评分9～12分，表明有中度颅脑损伤
Glasgow评分13～15分，表明有轻度颅脑损伤
－－－Glasgow评分标准见下一张幻灯片
颅脑损伤(8-7)处理
1. 当有活动性出血时表明病情有可能恶化：
两侧瞳孔不等大或散大，表明颅内压升高
成人颅脑损伤时，头颅或脑组织损伤绝不会是低血压的直接原因
对颅脑损伤患者应避免使用镇静药。因为镇静药可干扰意识状态的判断，而且可诱发高CO2血症（镇静药可引起呼吸减慢，导致CO2潴留）
Cushing反应是颅内压骤升的一个特异性反应，表现为：心动过缓、高血压、呼吸减慢。表明病程已进入晚期，预后较差
颅脑损伤(8-8)处理
2. 严重颅脑损伤的基本处理方案：
气管内插管、机械通气、中度过度通气，以暂时减少颅内血容量，减轻颅内高压
镇静，必要时给予肌松药
适当补充液体量，但不能过量，同时给予利尿药
头部抬高20％
预防体温升高
脊髓损伤(7-1)
在多发伤患者神经损伤的发生率远较预计的要高
最常见的损伤有：
支配手指的神经损伤
臂丛神经损伤
脊髓损伤
脊髓损伤(7-2)
1.进行初步检查，对病人的基本情况做出评估：
A 保持气道通畅，控制可能存在的颈椎损伤
B 控制呼吸和支持治疗
C 循环支持和血压监测
D 对神经功能损害程度和意识状态做出评估
E 检查皮肤和肢体有无开放性损伤
脊髓损伤(7-3)
2. 脊髓损伤病人检查注意事项：
应使病人处于中性体位（如没有屈曲、伸展和旋转），且无脊柱活动
应完全固定；适当制动（直线制动，戴颈套，沙袋固定）
转运时保持中性体位
如伴有椎体损伤（可能掩盖脊髓损伤），应注意：局部有无触痛；脊柱畸形；水肿（浮肿）
脊髓损伤(7-4)
3. 颈椎损伤临床表现：
呼吸困难（有无反常呼吸）
肌张力减低，反射消失（注意检查直肠括约肌）
低血压伴有心动过缓（但无低血容量）
如有条件，所有怀疑有颈椎损伤的病人均应做颈椎前后位和侧位X线检查，以看清寰枢关节。所有7个颈椎均应显示出来
脊髓损伤(7-5)
4. 神经功能学检查：
创伤后应检查神经损伤平面
如患者清醒，应查询有无感觉，并可让其做一些微小的活动，以确定四肢有无运动功能异常
脊髓损伤(7-6)
运动功能检查：
膈肌神经支配平面 C3、C4、C5
肩部肌群神经支配平面 C4
二头肌（曲肘）神经支配平面 C5
伸腕肌神经支配平面 C6
屈腕肌神经支配平面 C7
伸肘肌神经支配平面 C7
指外展肌神经支配平面 C8
扩胸肌神经支配平面 T1～T12
屈髋肌神经支配平面 L2
伸膝肌神经支配平面 L3～L4
踝关节背屈肌神经支配平面 L5～S1
踝关节跖屈肌神经支配平面 S1～S2
脊髓损伤(7-7)
感觉功能检查
股前区域皮肤感觉平面 L2
膝关节前区域皮肤感觉平面 L3
踝关节前外侧区域皮肤感觉平面 L4
第一、二足趾感觉平面 L5
足侧面皮肤感觉平面 S1
腓肠肌右侧区域感觉平面 S2
肛周（会阴）皮肤平面 S2～S5
四肢损伤-1
检查项目：
皮肤颜色和温度
末端动脉搏动
擦伤和出血位置
有无肢体畸形
主动运动和被动运动
反常运动和骨擦音
损伤所达平面
四肢损伤-2
管理目标
确保远端组织的血运
防止感染和皮肤坏死
防止末梢神经损伤
四肢损伤-3
活动性出血：
应采用直接加压止血
而不应使用止血带
长期使用止血带有可能造成缺血性损害
四肢损伤-4
开放性骨折：
骨折附近的任何损伤，均应被认为是污染伤
开放性骨折处理原则：制止表面活动性出血；制动，镇痛
四肢损伤-5
筋膜间隙综合征：
是指筋膜间隙内压力增高所引起的一系列综合征
筋膜间隙内压力增高可压迫临近区域的血管和周围神经。由于血流灌注受限，周围神经受损，最终可导致肌肉缺血坏死
截掉的肢体应用盐水浸湿的消毒纱布包裹后，放入一个无菌塑料袋中保存。如果不冷冻处理，其使用时间是伤后6小时；如果做冷冻处理，使用时限可延长至伤后18~20小时
四肢损伤治疗：早期行筋膜切开术
早期行筋膜切开术的依据
1.筋膜间隙综合征所致后果常被低估：
2.低氧性组织损害筋膜间隙综合征多有肌内压增高，局部血运差，常见于伴肌内血肿、碾挫伤、骨折或截肢的损伤患者。
3.如果灌注压（收缩血压）很低，肌内压的轻度增高即可造成低灌注
4.体温正常时，当收缩压在80mmHg左右时，肢体血流灌注开始下降
四肢损伤治疗：早期行筋膜切开术
早期行筋膜切开术的依据：
5.再灌注损伤往往很严重：如果局部低氧时间（高肌内压，低血压）超过2个小时，再灌注可导致广泛血管损害。这就是早期减压的依据
6.前臂和下肢筋膜间隙综合征尤其危险
7.止血后，如果转运时间在4小时以上，应做前臂和下肢筋膜局部切开术
8.筋膜切开术应在氯胺酮麻醉下由有经验的医生和护士来实施
特殊病人创伤处理
小儿创伤
妊娠妇女创伤
烧伤
小儿创伤处理
创伤是小儿致死的一个主要原因，特别是在男孩具有较高的发生率
严重创伤患儿的生存率取决于入院前的护理和早期复苏
与成人相比，患儿的初步检查首先是气道、呼吸功能检查，然后是循环功能检查、早期神经学检查，最后做全身检查，注意保暖
小儿创伤处理
1. 小儿复苏、插管的特点
头、鼻道和舌体相对较大
婴幼儿多经鼻呼吸
下颌角偏大，喉头偏高，会厌相对较大，呈“U”型
环状软骨是喉部最狭窄的部位，从而限制了气管导管的直径。成年后，喉部发育成熟，最狭窄的部位在声门
在新生儿，气管只有约4cm长，只能容纳直径约2.5或3.0mm的气管导管（成人气管约12）
复苏后胃膨胀较常见，有必要插入鼻胃管持续胃肠减压
小儿创伤处理
小儿休克诊断：在小儿，腹股沟的股动脉和肘前窝的臂动脉是触摸动脉搏动的最佳位置。如果触不到搏动，应马上开始心肺复苏
小儿休克体征：心动过速、末梢动脉搏动弱和触摸不到；毛细血管再充盈时间>2秒；呼吸急促；谵妄；嗜睡；少尿
小儿创伤处理
小儿休克特点及处理：
低血压可能是一个晚期体征，提示已发生严重休克
应迅速建立静脉通道，置入2个内径较大的套管
骨内输液通道相对安全，是一个有效的液体输入方法。若无骨穿针，腰穿针也可用。穿刺最佳部位：胫骨结节下胫骨的前中平面。应避免穿刺骨骺生长区
小儿创伤处理
小儿休克特点及处理：
输液目的是维持1～2ml/kg/h的尿量（婴幼儿）或者0.5～1ml/kg/h的尿量（青少年）
应先给予20ml/kg的生理盐水冲击补液；如果第二个冲击量给后仍无反应，应输注20ml/kg的全血或10ml/kg的浓缩红细胞
妊娠妇女创伤
创伤处理优先原则同非妊娠患者
在查体时应特别重视妊娠所致的解剖生理改变
妊娠妇女创伤
1.妊娠妇女解剖学改变：
妊娠时子宫大小逐渐增大，极易受到碾挫伤和穿透伤
妊娠12周，宫底在耻骨联合水平
妊娠20周，宫底在脐水平
妊娠36周，宫底在剑突下
壁厚的子宫和大量羊水对胎儿具有很好的保护作用
妊娠妇女创伤
2.妊娠所致生理学改变：
潮气量增加，呼吸性碱中毒
心率增快
心输出量增加30％
血压通常降低15mmHg
在第九个月腔静脉容易受压而导致低血压
妊娠妇女创伤
3.创伤妊娠患者特点：
碾挫伤容易导致：
子宫激惹和早产
子宫部分或完全破裂
胎盘部分或完全剥离（伤后48小时之内）
如果有骨盆骨折，应警惕大出血的可能性
妊娠妇女创伤
4.创伤妊娠患者优先处理原则：
根据初步检查结果，对母体进行评估
取左侧卧位进行复苏，以避免腔静脉受压
应做阴道窥器检查有无阴道出血和宫口扩大
检查子宫高度，适当时建立胎儿监测
母体复苏会有助于保护胎儿。当母体生命受到危及时，可能需牺牲胎儿以抢救母亲
烧伤
烧伤患者的优先处理原则与其它创伤病人相同
1.查体程序：呼吸道（查清有无呼吸和气道问题）；循环（输液）；神经功能检查（注意有无筋膜间隙综合征）；全身检查（烧伤面积计算）
2.烧伤来源：如火、热水、石蜡、煤油等。电烧伤一旦发生，往往更为严重。切记皮肤和肌肉损伤可导致急性肾衰
烧伤
3.烧伤处理要点：
隔离烧伤源
先检查基本生命体征，再测定烧伤面积（九分法）
建立一个良好的静脉通道
烧伤
4.烧伤病人的特点：指导检查和处理烧伤病人呼吸道烧伤的基本原则如下：
检查口周有无烧伤
有无面部烧伤或者是面部或鼻腔毛发烧焦
有无声音嘶哑和刺耳的咳嗽声音
有无声带水肿
检查胸和颈部有无环周皮肤深度烧伤
只有当病人声音嘶哑加重、吞咽困难、有吸入烧伤史且呼吸增快时，可考虑经口或鼻气管内插管
烧伤
5. 烧伤病人液体治疗：
在烧伤后的第一个24小时内，烧伤病人往往需要输注晶体液2～4ml/kg/百分烧伤面积，以维持足够的循环血容量和保持足够的尿量。
估计输液量可按以下方式输入：①总估计输液量的一半应在烧伤后8小时那输完；②余下的一半在第二个24小时输完，维持 0.5～1ml/kg/h的平均尿量
烧伤
5.烧伤病人的其它处理：
如果有可能，还应给予如下处理：
镇痛
如果烧伤面积大于20％应留置尿管
胃肠减压
预防破伤风
危重病人的转运
转运危重病人时风险很大，需要良好的通讯、严密的计划和适当的人员安排
所有要转运的病人在转运前应使其病情稳定
一般来说，病人应被转运到可提供更高水平救护的医疗机构
危重病人的转运
转运计划和准备：应考虑：
运输工具的类型：汽车，轮船，飞机等
陪护病人的人员安排
常规和紧急救治所需的仪器和设备
可能出现的问题
病人的最后包扎和监护
危重病人的转运
转运必须具备有效的通讯服务：
接收中心
传输服务
护送人员
病人及其亲属
危重病人的转运
转运过程中必需的有效的稳定措施包括：
迅速的初步复苏
控制出血，稳定循环
骨折部位制动
镇痛
切记：如果病情恶化，应重新检查病人基本生命体征，尽快处理危及病人生命安全的情况，然后重点检查受影响的系统
创伤救护行动计划
1. 接收全面创伤检查患者的标准：
（1）病史：
从>3米的高处坠落
最大净运动速度>30km/h
被抛上汽车和卡进汽车里
有伤亡的事故
行人与汽车相撞，自行车与汽车相撞等
创伤救护行动计划
1.接收全面创伤检查患者的标准：
（2）体检：
有气道堵塞或呼吸困难
血压<100mmHg
Glasgow评分<13或15
1处以上的损伤
穿透伤
创伤救护行动计划
2. 灾难性事故的处理：
灾难性事故是指超出当地条件所能应付局势的能力的任何一个事故
如果灾难性事故已发生，就有必要制定一个灾难性事故的处理计划
创伤救护行动计划
一个简单的灾难性事故处理计划应包括：
了解事故发生过程
灾难性事故处理方案：保护现场；寻找人证；按创伤救治类选法处理
医院医疗队任务分工
事先确定到达事故现场的人事安排；救护车；警察；军队；政府官员；救助机构
确定疏散顺序
运输工具：陆运或空运或海运
通讯手段
